參加 陽光潛水 水肺潛水員課程
◎ 身份證字號、緊急聯絡人 ( or 保險受益人 )，僅使用於填寫「潛水、旅遊」活動期間之保險資料。
◎ 表單欄位不足以表達您的特殊背景、需求、要求～～時，請多利用「其它記事」欄位 或來電聯繫。
參加課程： 課程日期：
姓名： (中文)      (英文)
出生年月日：      　性別： 男 女 　　血型：  
身份證字號： 　 E-mail：
身高： cm　　體重： Kg　　視力：右眼 左眼
游泳能力： 不會 會 超過1000M　　　潛水經驗： 有 沒有
通訊地址： ※ 請填寫您可收取郵件之地址
電話：(Home)   　(Office)
行動電話：   　傳真：
保險受益人：姓名     關係 　電話
緊急聯絡人：姓名     電話
輕裝備： 輕裝備：面鏡、呼吸管、蛙鞋、套鞋、防寒衣、配重帶
計劃租用的輕裝備： 部分自備、部分租用時填寫
輕裝備租用費：( 水肺潛水活動使用的輕裝備，與一般浮潛用的裝備不同 )
面鏡 + 呼吸管 NT$150元 / 每天 　
蛙鞋 NT$150元 / 每天 　
防滑鞋 NT$100元 / 每天 ◎ 可以各個裝備 單項/拆解 個別租用。
防寒衣 NT$200元 / 每天 ◎ 租用全套輕裝備：優惠價 NT$500元/ 每天。
手套 ( 棉紗 ) NT$10元 ◎ 租用全套輕裝備4天課程：優惠價 NT$1,500元/ 4天。

住宿安排：墾丁 　◎◎ 龍璟潛水渡假中心 ◎◎
　　　　　其他 　◎◎ 東北角潛水客棧 ◎◎
住宿起訖日：自 年 月 日起～至 年 月 日止
飲食狀況: 　　便當:
其他聯絡事項...................